Povodom Međunarodnog dana atopijskog dermatitisa 14.09.2020. na našem Instagram profilu organizovali smo Q&A akciju, gde su naši pratioci mogli da nam postave pitanja u vezi sa atopijskim dermatitisom i ekcemom. Doc. dr Mirjana Gajić-Veljić, dermatovenerolog sa Kliničkog centra Srbije je odgovorila na vaša pitanja.
Atopijski dermatitis se ne može sa sigurnošću izlečiti, odnosno ne može se garantovati pacijentu da se nikada više neće pojaviti. To je hronična recidivantna bolesti. Kod većine pacijenata postiže se kompletna ili dugotrajna remisija, ali je uvek moguća egzacerbacija, odnosno novo pogoršanje koje može da bude različitog intenziteta i na drugim lokalizacijama. Razni provocirajući faktori mogu pokrenuti novi nalet ekcema. I kod osobe koja ima astmu, adekvatnom negom i terapijom se ekcem može „staviti pod kontrolu“, odnosno uvesti u remisiju. Potrebna je dobra saradnja sa dermatologom, izbegavanje iritanasa i alergena koliko je moguće, terapija prema preporuci dermatologa, alergologa, pulmologa ili obučenog pedijatra i redovna kontinuirana primena emolijentnih preparata i odgovarajućih kupki.
Najbolje će se detetu pomoći ako ga pregleda pedijatrijski dermatolog i proceni kakav terapijski modalitet treba primeniti. Lečenje atopijskog dermatitisa podrazumeva primenu vrlo preciznih protokola za lečenje, ali istovremeno i individualan pristup pacijentu. U svakom slučaju, uvek je neophodna primena emolijentnih preparata. To je važan deo svakog terapijskog protokola, ali najčešće nije dovoljan da se ekcem povuče. Ako je ekcem aktivan mora se primeniti i takozvana antizapaljenska terapija. Ona podrazumeva primenu lokalnih kortikosteroida (KS) i kalcineurinskih inhibitora. Koji će KS preparat da se primeni, koliko često i koliko dugo, zavisi od uzrasta pacijenta, lokalizacije i kliničke slike, odnosno izgleda i intenziteta promena. Kod dece, naročito ako su promene lokalizovane na licu i pregibima, potreban je poseban oprez i u takvim slučajevima se najčešće primenjuju najslabiji KS preparati (1% Hydrocortison, Afloderm) ili kalcineurinski inhibitor koji je registrovan kod nas - pimekrolimus (Elidel krem), koji se bezbedno može primenjivati kod dece starije od 3 meseca. Emolijensi se nanose 15-20 minuta posle KS, a 30 minuta posle Elidela. Pored terapije, potrebno je pravilno sprovoditi sve mere prevencije (videti sledeće odgovore).
Koliko često, koliko dugo i koji lokalni kortikosteroid treba da se primeni procenjuje dermatolog na osnovu uzrasta pacijenta, lokalizacije, tipa i intenziteta promena. Što se tiče dnevne frekfencije, primenjuju se jednom do dva puta dnevno, u zavisnosti od kliničke slike. Ukoliko pacijent samoinicijativno sprovodi tretman, treba da se pridržava preporuke proizvođača (uputstvo za lek), a ukoliko lečenje sprovodi dermatolog, poštovati propisanu terapiju.
U najvećem broju slučajeva nije potrebno raditi alergo test. Potreba za testiranjem se procenjuje na osnovu pažljivo uzetih podataka o istoriji bolesti. Kod male dece najčešće ustanovljeni alergeni su nutritivni (hrana), a kod veće dece i adolescenata aeroalergeni. Ukoliko su prick testovi i specifični IgE testovi negativni, sa sigurnošću se može reći da ne postoji alergija na te alergene. Međutim, često ne postoji korelacija između pozitivnih testova, naročito na hranu, i manifestacija atopijskog dermatitisa.
Testovi intolerancije ne pomažu u lečenju atopijskih bolesti.
U nastanku alergijskog dermatitisa (AD) ulogu igra više faktora. Pored genetskih faktora, oštećene epidermalne barijere, imunoloških mehanizma, poremećaja mikrobioma, brojni faktori životne sredine utiču na nastanak AD. Testiranje na hranu bi trebalo raditi samo kod dece sa težim atopijskim dermatitisom. Veliki broj dece uzrasta do 6 meseci sa težim AD pokazuje alergiju na mleko, jaja i/ili kikiriki. Do kraja prve godine opada broj dece sa pozitivnim testovima na ove alergene, a do kraja treće godine pozitivnost na mleko i jaja kod većine nestaje. Procenjeno je da se samo kod oko 10-15% dece, i to sa teškom formom AD, jasno može povezati alergija na hranu i ekcem. Kod dece sa blažim formama AD se ne očekuje alergija na hranu, pa ne treba ni sprovoditi testiranje. Takođe, treba imati u vidu i da određen broj dece bez AD pokazuje pozitivne IgE testove na hranu. Čak i ako postoji dokazana alergija na neke namirnice, kod 40% dece se ona manifestuje koprivnjačom ili egzantemom ili gastorintestinalnim tegobama, a ne ekcemom. Treba znati i da namirnice mogu da deluju i kao iritansi, a ne samo kao alergeni, kao na primer one sa hemijskim dodacima. Tako da ne treba pridavati preteranu važnost testiranju na hranu ukoliko ne postoje jasni razlozi za to (konsultovati dečijeg alergologa ili dermatologa), ne sprovoditi restriktivne dijete bez dokazane potrebe (pozitivni prick i posebno značajno pozitivan specifični IgE na određeni alergen) i ne trošiti materijalna sredstva na nešto što neće pomoći u lečenju AD.
Za razliku od potencijalne preosetljivosti na hranu, preosetljivost na aeroalergene kod dece i adolescenata raste sa godinama. Najčešći inhalatorni alergeni su grinje (Dermatophagoides), kućna prašina, polen trave, stabla i korova, dlaka, perje, plesni, aero-zagađenje (CO i NO2), dim cigareta. Kod pacijenata kod kojih se sumnja na preosetljivost na aeroalergene, pored prick i specifičnih IgE testova, može se raditi epikutano testiranje, koje kod oko polovine pacijenata sa AD pokazuje pozitivnost, dok je kod pacijenata sa respiratornom preosetljivošću najčešće negativno.
Pored alergena, značajni provocirajući faktori za nastanak AD su iritansi (vuna, znoj, kiseline, baze, organski rastvarači, deterženti i omekšivači). Na njih treba obraititi posebnu pažnju. Moj savet je da je važnije fokusirati se na izbegavanje raznih iritanasa kako bi se umanjio njihov uticaj, nego na razmišljanje koje alergotestove raditi. Testiranje je važno kod jednog broja težih pacijenata, a uticaj iritanasa je značajan kod svih pacijenata, bez obzira na težinu AD. Potrebno je često provetravanje, često usisavanje, uklanjanje suvišnog nameštaja, zavesa, tepiha, knjiga, uništavanje grinja pranjem na min 60°C, temeljno ispiranje veša, izbegavanje omekšivača i drugih hemikalija. Može da smeta niska vlaga, hladnoća, grejanje tokom zime. Ne pretopljavati dete, nositi pamučnu udobnu i svetlu garderobu.
Koristan je boravak na moru, planini sa visokom nadmorskom visinom, bavljenje sportom, izlaganje UV zracima, izbegavanje zanimanja kod kojih postoji mogućnost oštećenja kože usled kontakta sa iritantnim supstancijama. Pacijenti koji reaguju na aeroalergene često imaju ekcem na izloženim delovima tela. Pored primene terapije, savetuje se i često pranje kose, naročito tokom toplijih meseci, kako bi se potencijalni alergeni i iritansi uklonili. I naravno, kao jedan od osnovnih preduslova za borbu protiv nastanka ekcema, redovno upotrebljavati emolijentne preparate.
Veza alergije na hranu i atopijskog dermatitisa može da postoji. Eliminacione dijete kod pacijenata koji nisu alergični neće imati efekat. Znači, ako kod nekoga postoji opravdana sumnja da je pogoršanje u vezi sa uzimanjem određenih namirnica, potrebno je uraditi specifičan IgE na određeni alergen (najveću senzitivnost, tj. tačnost ima testiranje na Torlaku). Naravno, za tumačenje rezultata testa treba konsultovati nadležnog dermatologa ili alergologa. Ukoliko osoba ima blag ekcem, mala je verovatnoća da postoji alergija na hranu. Ukoliko dete ima težu formu ekcema, može se prvo uraditi prick testiranja, pa ukoliko se utanovi reakcija na određeni alergen, uraditi specifičan IgE na taj alergen. Recimo, eliminacija jaja iz ishrane obolelih od AD koji imaju dokazanu alergiju na jaja ima povoljan efekat na simptome. U protivnom, ne treba bez dokaza isključivati namirnice iz ishrane.
Takođe, eliminaciona ishrana tokom trudnoće i laktacije nije indikovana, kao ni odlaganje davanja alergene hrane. Detetu koje ima atopijsku konstituciju ili već znake atopijskog dermatitisa, hranu treba uvoditi kao i bebama koje nemaju anamnezu o atopiji i nemaju ekcem. Ustanovljeno je da kasnije uvođenje dohrane (nakon 4. do 6. meseca) ne sprečava, a možda i povećava rizik od senzibilizacije na hranu.
Gluten nije u vezi sa atopijom. Gluten moraju da isključe iz ishrane osobe sa gluten senzitivnom enteropatijom (celijakija), a ne osobe sa ekcemom.
Nažalost, kod ožiljaka koji dugo traju, često postoje terapijska ograničenja. Maturacija (sazrevanje) ožiljka traje oko 2 godine. Najbolje je na ožiljak delovati što pre po nastanku. Na tržištu postoji nekoliko preparata za lečenje ožiljaka. Naravno, nije svejedno koliki je i kakav je ožiljak (atrofičan - udubljen, hipertrofičan - izdignut ili keloid – izdignut koji prelazi granice defekta). Najveći izazov predstavlja tretiranje keloida i kod njih se efekat teško može postići pomenutim konvencionalnim preparatima za ožiljke. Međutim, savremenim dermatološkim, kozmetološkim i hirurškim metodama (potentni kortikosteroidi pod okluzijom i intraleziono, razni pilinzi, dermabrazija, laserski tretmani) postižu se zadovoljavajući rezultati. Svakako, odluku o tome koji tretman treba izabrati i sprovođenje samog tretmana obavlja dermatolog ili hirurg.
Iako atopijski dermatitis pokazuje tendenciju da uđe u kompletnu remisiju kod velikog broja dece, istraživanja kažu da se kompletna remisija postiže kod oko polovine dece do puberteta. Znači da značajan broj dece ima recidive tokom detinjstva, a mnogi i u periodu adolescencije, pa i u odrasloj dobi.
Kod Vašeg deteta je očigledno postignuta remisija, ali ne znači da se manifestacije atopijskog dermatitisa ne mogu ponovo pojaviti. Svakako treba nastaviti sa adekvatnom negom kože i primenom emolijentnih preparata, jer je to najsigurniji način održavanja barijerne funkcije kože. Poremećena barijerna funkcija kože je jedan od preduslova za nastanak ekcema. Takođe, izbegavanje iritanasa kao što su omekšivači, nedovoljno ispran veš i prekomerna upotreba deterdženata, kao i izbegavanje drugih iritanasa i inhalatornih alergena, takođe su način da se spreči pojava ekcema. Treba imati u vidu da je atopijski dermatitis hronična recidivantna bolest i da su recidivi mogući i posle dužeg perioda „mirovanja“. Savetujem da se pomenuti faktori izbegavaju kod svakog deteta sa atopijskom konstitucijom. Ukoliko se ekcem drži pod kontrolom moguće je izbeći tzv. „atopijski marš“ i pojavu drugih atopijskih, pre svega respiratornih bolesti (alergijski rinitis, astma). Nažalost, to nije garancija. Postoji veliki broj ljudi koji nemaju ekcem, a imaju alergijski rinitis ili astmu. Ne možete sa sigurnošću da znate, ali pravilnim lečenjem ekcema smanjuje se verovatnoća pojave drugih atopijskih bolesti.
Svakako treba redovno i adekvatno negovati kožu. Trebalo bi ruke prati odgovarajućim blagim sapunima ili uljanim kupkama, ne koristiti alkalne sapune i sapune koji pene, i posle svakog pranja nanositi emolijentni preparat. Ukoliko imate aktivan ekcem, trebalo bi ga lečiti. U tom smislu najbolje bi bilo otići na pregled kod dermatologa. U zavisnosti od uzrasta pacijenta, lokalizacije promena, intenziteta i tipa ekcema (nije svejedno da li postoje mali plikovi, prskotine, zadebljanje kožnog crteža), procenjuje se izbor terapijskog modaliteta. Najčešće je potrebna primena lokalnih kortikosteroida. Treba proceniti koju vrstu kortikosteroidnog preparata primeniti, frekfenciju i dužinu primene. Nekada su promene na šakama vrlo intenzivne i zahtevaju primenu najjače klase lokalnog kortikosteroidnog preparata.
Ako pretpostavim da ste odrasla osoba i da je ekcem umerenog intenziteta, trebalo bi primeniti neki srednje potentan preparat (Sinoderm, Beloderm, Elocom, ako postoji defekt kože Belogent) u obliku masti, primeniti ga 2x dnevno dovoljno dugo (do povlačenja simptoma, ili prema proceni lekara, ili recimo 7 dana), postepeno ga isključivati (ne prekidati odmah po kliničkom nestanku simptoma), npr. nastaviti 1x uveče – 7 dana, zatim svako drugo veče – 10 dana, praviti pauzu nakon završetka terapijskog ciklusa i početka sledećeg (pauza bar 7-10 dana, pa se terapija može ponoviti ukoliko se ekcem reaktivira). Potrebna je dovoljno duga antizapaljenska terpija, tj. i posle kliničkog povlačenja ispoštovati terapiju kako sam navela. Nedovoljna upotreba KS smanjuje efikasnost terapije. Ukoliko se kortikoterapija nanosi pravilno, odnosno ako se poštuju svi principi primene, neće doći do nastanka neželjenih efekata. Voditi računa da se emolijens nanosi 15-20 minuta nakon kortikoterapije i još više puta tokom dana. Još jednom podvlačim, najbolje je javiti se dermatologu, terapijski pristup je individualan za svakog pacijenta.
Na tržištu postoji nekoliko dobrih preparata za tuširanje pacijenata sa suvom kožom. To su takozvane uljane kupke i sindeti. Za preporuku je svakako Bioderma Atoderm Ulje za tuširanje. Tuširanje treba sprovoditi svakog dana jednom dnevno, u slučaju teže kliničke slike i 2 puta dnevno. Tuširanje ne treba da traje duže od 10 minuta, kao bi se izbegao gubitak lipida kože. Međutim, često samo tuširanje nije dovoljno za negu suve kože. Najčešće je potrebna i primena emolijentnih preparata u različitim formulacijama (krem, mast, balzam, losion...). Pacijent mora da proceni koji emolijentni preparat mu najviše odgovara. Treba ga nanositi odmah posle tuširanja (u toku 3 minuta), najređe jednom dnevno, najčešće na svaka 2 sata. Važno je naneti dovoljnu količinu emolijensa, jer se tako značajno smanjuje potreba za primenom kortikosteroidnih preparata. Emolijensi imaju funkciju popravljanja barijere, sprečavaju transepidermalni gubitak vode, smanjuju suvoću, poboljšavaju hidraciju rožastog sloja, štite kožu od penetracije alergena i mikroorganizama. Na ovaj način se produžava period bez ekcema ili se smanjuje intenzitet simptoma i znakova AD.
I kod guščije kože (keratosis pilaris) mogu biti korisne uljane kupke i primena emolijentnih preparata. U terapiji se najčešće propisuju keratolitici (npr. preparati sa 10-20% ureom).
Preparati za negu su samo jedan od bitnih elemenata lečenja. Ukoliko pacijent ima samo suvu kožu, dovoljni su emolijensi. Ukoliko postoji dermatitis (zapaljenje) mora se primeniti antizapaljenska terapija, uz emolijense. Sami emolijensi u tom slučaju nisu dovoljni, ali su neophodni. Bioderma ima liniju preparata namenjenih nezi suve kože i dodatku terapiji ekcema. To je Atoderm linija.
Pre sprovođenja terapije perioralnog dermatitisa, potrebno je pokušati da se ustanovi razlog perioralnog dermatitisa. To je najčešće nepravilna primena kortikosteroidnog preparata, prekomerna upotrebna hidratantnih krema i razni iritansi u kozmetičkim preparatima, najčešće fluor u pasti za zube. Ukoliko je moguće eliminisati etiološki faktor perioralni dermatitis se uspešno može izlečiti već samom eliminacijom iritansa. Ukoliko nije moguće ustanoviti, lečenje je često nedovoljno uspešno i oboljenje može da recidivira. Kao i u prethodnim odgovorima, najbolje bi bilo pregledati pacijenta i odlučiti koju terapiju propisati. Nekada je potrebna i sistemska terapija. Svakako, prvo razmisliti o mogućim uzrocima. Poslednjih godina se najčešće i dosta uspečno perioralni dermatitis leči Elidel (pimekrolimus) kremom 2x dnevno dok se potpuno ne povuče. Lečenje može da traje više nedelja i meseci. Nikako se ne smeju primenjivati lokalni kortikosteroidni preparati.
